적정 의료 이용 유도를 위한 비급여․실손보험 관리 강화

◇ 적정 의료 제공 및 의료남용 억제를 위해 역선택(逆選擇)을 유도하거나 의료체계 교란 우려가 큰 비급여․실손보험에 대한 관리 강화 추진

 

➊ 비급여 정보 비대칭 해소

 

○ ▴비급여 보고 등을 통한 실효적 모니터링, ▴알 권리 보장 및 불리한 비급여 선택 방지를 위하여 충분한 비급여 정보 제공 추진(’24～)

 

- (보고제도 강화) 전체 의료기관 대상으로 비급여 보고제도 시행 및 보고범위 확대*

 

* (現) 비급여 항목별 가격만 보고 → (改) 비급여 항목별 가격 + 비급여 진료 시 진료내역 보고

 

- (목록 정비․표준화) 비급여 명칭․코드 표준화* 및 비급여 특성을 고려한 목록을 마련하고, 항목별 권장가격 제시 검토

 

* (現) 일부 비급여는 기관마다 다른 명칭 사용(예. 마늘주사, 신데렐라주사 등)
→ (改) 비급여 명칭 표준화로 현황파악 용이(예. 푸르설티아민 등 주사제 성분명 기반 분류)

 

※ 의학한림원 등 전문가 그룹과 비급여 분류 관련 논의체계 구축

 

- (정보공개 확대) 중점관리 대상 비급여 선정 및 분석정보 제공 확대

 

* (現) 비급여 항목별 가격 → (改) 비급여 항목별 안전성․유효성 정보, 상병별 총진료비 등 공개

 

- (모니터링) 질병․수술별 비급여 현황 모니터링 ⇨ 이상징후 발견 시 관리계획 신속 마련 및 안내 제공

 

➋ 실손보험 개선

 

○ 적정의료 이용 유도를 위한 실손보험의 개선체계 구축(’24～)

 

- (사전협의 제도화) 실손보험의 개발․변경, 보장범위, 비급여 진료 시 지급기준 등에 관한 복지부-금융위 간 사전협의 제도화

 

※ (프랑스․호주) 보건부가 민간 의료보험 정보수집, 제도 개선 등 관리

 

- (보장범위 개선) 실손보험의 건강보험 급여 본인부담금 보장 개선 등 공사보험 간 역할 정립을 위한 실손보험 개선 유도

 

- (협업체계 강화) 공사보험 연계 법제화1」, 공사보험협의체2」 등을 통하여 비급여 관리 및 실손보험 개선 협업 강화

 

1」(주요내용) ▴공사보험 실태조사, ▴복지부 장관의 금융위에 대한 실손보험 개선 조치 요청권, ▴건강보험 정책과 실손보험 정책 연계를 위한 협의‧조정 제도화 등

 

2」(구성) 위원장 : 복지부 2차관, 금융위 부위원장, 위원 : 공급자, 소비자, 전문가 등
(역할) 중점 관리 비급여 모니터링, 실손보험 개선 및 공사보험 연계 등

 

➌ 혼합진료 금지 등 비급여 관리 강화

 

○ (혼합진료 금지) 非중증 과잉 비급여(예. 도수치료, 백내장 등)의 혼합진료(비급여+급여 진료) 금지 적용 추진(’24～)

 

※ (실손보험 지출 상위 비급여 혼합진료 비율, ’20) 도수치료 89.4%, 체외충격파 95.6%, 비밸브재건술․하이푸시술․맘모톰절제술․갑상선고주파절제술 100%, 하지정맥류 96.7%

 

○ (퇴출 기전) 주기적 의료기술 재평가(보건의료연구원 수행)를 거쳐 치료 효과성 검증․공개, 문제 항목은 비급여 목록에서 퇴출(사용불가)

 

○ (미용 의료 개선) 해외사례 참고, 정책연구, 사회적 논의 등을 거쳐 시술자격 개선 등 종합적 제도 개선방안 마련(’24～)

 

※ (영국, 캐나다 등) 의료적 필요성이 낮고 안전성 확보가 가능한 일부 미용 의료시술 별도 자격제도 및 관리체계 구축‧운영

 

출처: 보건복지부, 「제2차 국민건강보험 종합계획(안) <2024~2028>」, 2024. 2. 2., pp. 48~49.